Lampiran 1
Formulir : 1
CATATAN KEGIATAN PENYULUHAN/KIE INDIVIDU
OLEH PENDIDIK SEBAYA
Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin :...................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
TOPIK MATERI
PENYULUHAN/KIE YANG DISAMPAIKAN
|
LAMA KEGIATAN
(jam ..... s.d......)
|
CATATAN
Untuk hal-hal yang perlu ditindaklanjuti
|
Tempat Penyuluhan: ...................................................................................................
Tanggal Penyuluhan: ..................................................................................................
Nama Pendidik Sebaya,
(........................................)
Lampiran 2
Formulir : 2
CATATAN KEGIATAN PENYULUHAN/KIE KELOMPOK
OLEH PENDIDIK SEBAYA
No.
|
Tanggal Penyuluhan
|
Tempat Penyuluhan
|
Jumlah
Peserta
|
Materi Penyuluhan Yang Disampaikan
|
Cara/Metode Penyampaian
|
Lama Kegiatan (jam ... s.d. ...)
|
Catatan
Untuk Hal-Hal Yang Perlu Ditindaklanjuti
| |
L
|
P
| |||||||
Nama Pendidik Sebaya,
(....................................................)
Lampiran 3
Formulir : 3
CATATAN KEGIATAN KONSELING INDIVIDU
OLEH KONSELOR SEBAYA
__________________________________________________________________
Nama : ..................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Lama pelayanan : ...................................................................................................
Catatan : tuntas (.....) ulang (.....) dirujuk ke : Puskesmas (......), RS (......), Psikolog (.....), Guru BK (......),Shelter (.....)
Masalah : ...................................................................................................
...................................................................................................
Tempat : ...............................
Tanggal : ...............................
NamaKonselor Sebaya,
(.........................................)
Lampiran 4
Formulir : 4
CATATAN KEGIATAN KONSELING KELOMPOK
OLEH KONSELOR SEBAYA
Daftar nama remaja/mahasiswa yang dikonseling :
1. ..................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................
Lama pelayanan :.......................................................................................................
Catatan : tuntas (.....) ulang (.....) dirujuk ke : Puskesmas (......), RS (......), Dokter (.....), Psikolog (.....), Guru BK (......),Shelter (.....) yang beralamat di :.......................................................................................
Masalah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Tempat : .....................................
Tanggal : .....................................
NamaKonselor Sebaya,
(........................................)
Lampiran 5
Formulir : 5
CATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
OLEH PETUGAS MEDIS
__________________________________________________________________
Nama :.......................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Keluhan dan Anamnesis : ........................................................................................
........................................................................................
Diagnosis : ...................................................................................................
Terapi yang diberikan : ................................................................................................
................................................................................................
Tempat *) : ...............................
Tanggal : ...............................
Petugas Medis,
(.................................)
*)Puskesmas Pembantu/ Puskesmas/Rumah Sakit/Institusi Pelayanan Kesehatan
Lampiran 6
LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT KECAMATAN
Nama Kecamatan : ............................
Bulan dan Tahun : .............................
No
|
Nama PIK Remaja/Mahasiswa
|
Basis PIK R/M
|
Jumlah PIK Remaja/Mahasiswa
|
Total Pencapaian PIK R/M
|
Jumlah Tenaga Terlatih
| ||||||||||||||||||
PT/Akademi
|
Sekolah Umum/Agama
|
LSM Kepemudaan/Keagamaan
|
Pengelola
|
Pendidik Sebaya
|
Konselor Sebaya
| ||||||||||||||||||
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
| |||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1.
| |||||||||||||||||||||||
2.
| |||||||||||||||||||||||
3.
| |||||||||||||||||||||||
4
| |||||||||||||||||||||||
5
| |||||||||||||||||||||||
6
| |||||||||||||||||||||||
7
| |||||||||||||||||||||||
8
| |||||||||||||||||||||||
9
| |||||||||||||||||||||||
10
| |||||||||||||||||||||||
Total
| |||||||||||||||||||||||
Dilaporkan setiap tanggal 5 bulan yang bersangkutan Yang Melapor,
(PPLKB/PKB/Ka UPTD/Koordinator)
Lampiran 7
REKAPITULASI LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT KAB/KOTA
Nama Kab/Kota : ............................
Bulan dan Tahun : .............................
No
|
Nama Kecamatan
|
Basis PIK R/M
|
Jumlah PIK Remaja/Mahasiswa
|
Total Pencapaian PIK R/M
|
Jumlah Tenaga Terlatih
| ||||||||||||||||||
PT/Akademi
|
Sekolah Umum/Agama
|
LSM Kepemudaan/Keagamaan
|
Pengelola
|
Pendidik Sebaya
|
Konselor Sebaya
| ||||||||||||||||||
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
| |||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1.
| |||||||||||||||||||||||
2.
| |||||||||||||||||||||||
3.
| |||||||||||||||||||||||
4
| |||||||||||||||||||||||
5
| |||||||||||||||||||||||
6
| |||||||||||||||||||||||
7
| |||||||||||||||||||||||
8
| |||||||||||||||||||||||
9
| |||||||||||||||||||||||
10
| |||||||||||||||||||||||
Total
| |||||||||||||||||||||||
Dilaporkan setiap tanggal 10 bulan yang bersangkutan Yang Melapor,
(Kabid KSPK/Kasi KSPK)
Lampiran 8
REKAPITULASI LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT PROVINSI
Nama Provinsi : ............................
Bulan dan Tahun : .............................
No
|
Nama Kab/Kota
|
Basis PIK R/M
|
Jumlah PIK Remaja/Mahasiswa
|
Total Pencapaian PIK R/M
|
Jumlah Tenaga Terlatih
| ||||||||||||||||||
PT/Akademi
|
Sekolah Umum/Agama
|
LSM Kepemudaan/Keagamaan
|
Pengelola
|
Pendidik Sebaya
|
Konselor Sebaya
| ||||||||||||||||||
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
|
Tb
|
Tg
|
Tr
| |||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
1.
| |||||||||||||||||||||||
2.
| |||||||||||||||||||||||
3.
| |||||||||||||||||||||||
4
| |||||||||||||||||||||||
5
| |||||||||||||||||||||||
6
| |||||||||||||||||||||||
7
| |||||||||||||||||||||||
8
| |||||||||||||||||||||||
9
| |||||||||||||||||||||||
10
| |||||||||||||||||||||||
Total
| |||||||||||||||||||||||
Dilaporkan setiap tanggal 15 bulan yang bersangkutan Yang Melapor,
(Kabid KSPK/Kasi Ketahanan Remaja)
Post a Comment
Berkomentarlah secara bijaksana dan bertanggung jawab.