Type something and hit enter

author photo
By On
Sabung Ayam Online dengan Promo Bonus Terbaik Indonesia


Lampiran 1
Formulir : 1
CATATAN KEGIATAN PENYULUHAN/KIE INDIVIDU
OLEH PENDIDIK SEBAYA

Nama                         : ...................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir    : ...................................................................................................
Jenis Kelamin          :...................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................
Alamat                       : ...................................................................................................
TOPIK MATERI
PENYULUHAN/KIE YANG DISAMPAIKAN
LAMA KEGIATAN
(jam ..... s.d......)
CATATAN
Untuk hal-hal yang perlu ditindaklanjuti








Tempat Penyuluhan: ...................................................................................................
Tanggal Penyuluhan: ..................................................................................................

Nama Pendidik Sebaya,

(........................................)
Lampiran 2
Formulir : 2
CATATAN KEGIATAN PENYULUHAN/KIE KELOMPOK
OLEH PENDIDIK SEBAYA
No.
Tanggal Penyuluhan
Tempat Penyuluhan
Jumlah
Peserta
Materi Penyuluhan Yang Disampaikan
Cara/Metode Penyampaian
Lama Kegiatan (jam ... s.d. ...)
Catatan
Untuk Hal-Hal Yang Perlu Ditindaklanjuti
L
P





































Nama Pendidik Sebaya,

(....................................................)

Lampiran 3
Formulir : 3
CATATAN KEGIATAN KONSELING INDIVIDU
OLEH KONSELOR SEBAYA
__________________________________________________________________
Nama                                     : ..................................................................................................
Tempat, Tgl.  Lahir   : ...................................................................................................
Jenis kelamin           : ...................................................................................................
Pendidikan Terakhir            : ...................................................................................................
Alamat                       : ...................................................................................................
Lama pelayanan      : ...................................................................................................
Catatan                      : tuntas (.....) ulang (.....) dirujuk ke : Puskesmas (......), RS (......), Psikolog (.....), Guru BK (......),Shelter (.....)
Masalah                     : ...................................................................................................
                                    ...................................................................................................
Tempat                       : ...............................
Tanggal                     : ...............................


NamaKonselor Sebaya,

(.........................................)

Lampiran 4                               
Formulir : 4
CATATAN KEGIATAN KONSELING KELOMPOK
OLEH KONSELOR SEBAYA

Daftar nama remaja/mahasiswa yang dikonseling :
1. ..................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................

Lama pelayanan  :.......................................................................................................
Catatan : tuntas (.....) ulang (.....) dirujuk ke : Puskesmas (......), RS (......), Dokter (.....), Psikolog (.....), Guru BK (......),Shelter (.....) yang beralamat di :.......................................................................................
Masalah         : ..............................................................................................................
                          ..............................................................................................................
Tempat           : .....................................
Tanggal         : .....................................

NamaKonselor Sebaya,

(........................................)
Lampiran 5
Formulir : 5
CATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
OLEH PETUGAS MEDIS
__________________________________________________________________
Nama                                       :.......................................................................................
Tempat, Tgl.  Lahir   : ...................................................................................................
Jenis kelamin           : ...................................................................................................
Pendidikan Terakhir            : ...................................................................................................
Alamat                       : ...................................................................................................
Keluhan dan            Anamnesis  : ........................................................................................
                                                 ........................................................................................
Diagnosis                  : ...................................................................................................
Terapi yang diberikan : ................................................................................................
                                         ................................................................................................

Tempat *)                   : ...............................
Tanggal                     : ...............................

Petugas Medis,

(.................................)
*)Puskesmas Pembantu/ Puskesmas/Rumah Sakit/Institusi Pelayanan Kesehatan


Lampiran 6
LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT KECAMATAN
Nama Kecamatan      : ............................
Bulan dan Tahun         : .............................
No
Nama PIK Remaja/Mahasiswa
Basis PIK R/M
Jumlah PIK Remaja/Mahasiswa
Total Pencapaian PIK R/M
Jumlah Tenaga Terlatih
PT/Akademi
Sekolah Umum/Agama
LSM Kepemudaan/Keagamaan
Pengelola
Pendidik Sebaya
Konselor Sebaya
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr

Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1.























2.























3.























4























5























6























7























8























9























10























Total























Dilaporkan setiap tanggal 5 bulan yang bersangkutan                                                                       Yang Melapor,

                                                                                                                                                (PPLKB/PKB/Ka UPTD/Koordinator)
Lampiran 7
REKAPITULASI LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT KAB/KOTA
Nama Kab/Kota          : ............................
Bulan dan Tahun         : .............................
No
Nama Kecamatan
Basis PIK R/M
Jumlah PIK Remaja/Mahasiswa
Total Pencapaian PIK R/M
Jumlah Tenaga Terlatih
PT/Akademi
Sekolah Umum/Agama
LSM Kepemudaan/Keagamaan
Pengelola
Pendidik Sebaya
Konselor Sebaya
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr

Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1.























2.























3.























4























5























6























7























8























9























10























Total























Dilaporkan setiap tanggal 10 bulan yang bersangkutan                                                                     Yang Melapor,
                                                                                                                                                (Kabid KSPK/Kasi KSPK)
Lampiran 8
REKAPITULASI LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT PROVINSI
Nama Provinsi                        : ............................
Bulan dan Tahun         : .............................
No
Nama Kab/Kota
Basis PIK R/M
Jumlah PIK Remaja/Mahasiswa
Total Pencapaian PIK R/M
Jumlah Tenaga Terlatih
PT/Akademi
Sekolah Umum/Agama
LSM Kepemudaan/Keagamaan
Pengelola
Pendidik Sebaya
Konselor Sebaya
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr

Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
Tb
Tg
Tr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1.























2.























3.























4























5























6























7























8























9























10























Total























Dilaporkan setiap tanggal 15 bulan yang bersangkutan                                                                     Yang Melapor,
                                                                                                                                                (Kabid KSPK/Kasi Ketahanan Remaja)

Click to comment